On dit souvent qu’« il faut souffrir pour être belle » mais on oublie parfois qu’il faut payer pour retrouver la fonctionnalité d’un membre affecté par une maladie. Pour toute personne victime d’accident ou de dégradation d’une articulation ou d’un os, le passage chez un chirurgien orthopédie est obligatoire. Cette alternative lui coutera des sommes astronomiques si aucun remboursement n’a pas lieu. Ainsi, dans cet article, nous ferons un gros plan sur les remboursements attribués par la sécurité sociale et les mutuelles.
Actes en chirurgie orthopédique et tarifs
Chaque annonce de tarifs d’un centre hospitalier ou d’un institut de chirurgie ou de rééducation est souvent précédé que quelques notes introductives qui abordent les honoraires du médecin, du remboursement de l’assurance maladie et de l’attitude que ce dernier doit adopter pendant la consultation. C’est en quelque sorte le résumé des dires de Thomas Le Carrou à propos des honoraires d’un chirurgien orthopédique lors d’un entretien accordé à nos journalistes.
D’abord, il est question de mise en garde quant à une éventuelle de possibilité par le médecin de fixer un prix élevé par rapport au tarif de remboursement de l’assurance maladie. On lui accorde le privilège de déterminer librement ses honoraires, sauf si vous disposez d’une couverture maladie universelle complémentaire. Dans ce cas, il est tenu d’appliquer le tarif de remboursement de l’assurance maladie.
Il existe quand même des obligations autour de cette définition de prix. Par exemple, le médecin est tenu d’indiquer au patient la réalisation de certains actes qui ne sont pas pris en charge par l’assurance maladie.
Notez toutefois qu’il existe plusieurs paramètres influant le montant des honoraires du chirurgien orthopédique : secteur d’activité, circonstances de réalisation de l’acte, caractéristiques du patient… On entend par circonstances de réalisation le cadre spatio-temporel dans lequel se déroule la consultation
Pour ce qui est des consultations, on en dénombre au moins deux ou trois variantes : la consultation de diagnostic, la consultation de suivi ou la consultation sur avis d’un médecin généraliste. Les tarifs d’une consultation varient d’un institut à un autre. : si certains fixent le diagnostic entre 23 et 60 euros, d’autres le proposent entre 60 et 80 euros.
D’autres possibilités viennent compléter la longue liste d’actes chirurgicaux proposés en orthopédiste. On citera parmi eux la pose ou le remplacement de prothèse de hanche, de genou, d’épaule. Bien évidemment, il s’avère impossible d’avoir un tarif fixe quand à ces actes, car même un institut suggère une fourchette de prix. La pose de prothèse de genou et de hanche est facturée à peu près identiquement, le montant peut atteindre 1700 euros.
Quant à la chirurgie orthopédique proprement dite, on connait toute une légion. Pour cette spécialité, les déclinaisons se diffèrent en fonction des régions du corps. Citons entre autres le pied, la cheville, le canal lombaire, le canal carpien, l’épaule, le rachis cervical… Encore une fois, aucun centre hospitalier ne pourra proposer un prix invariable pour ces actes. Notons toutefois que la chirurgie du rachis cervical est très élevée, jusqu’à 2187 euros, par rapport aux autres interventions. Contrairement à elle, la chirurgie de l’avant-pied peut être accessible dès 60 euros.
Ce que réserve la sécurité sociale au patient
Base de remboursement de la sécurité sociale (améli) ou BRSS, tarif de convention… tant de mots, d’acronymes et de groupe de mots gravitent autour de ce concept de remboursement qui nous est d’une importance capitale. Comme définition, la base de remboursement est un tarif défini à l’avance par la Sécurité sociale pour rembourser un quelconque frais lié à un ou des actes médicaux. Le taux fixé pour ce dernier s’élève entre 30 et 100%.
Pour ce qui est du taux de remboursement d’une consultation chez le chirurgien orthopédiste, il est calculé sur la même base appliquée sur les soins dispensés par les médecins et les auxiliaires médicaux. Ainsi, ce paragraphe ne sera qu’un bref rappel d’un tableau des tarifs dont vous avez eu connaissance depuis.
Généralement, le taux fixe de 70% est proposé par l’assurance maladie dans le cas d’une consultation chez les praticiens (chirurgien orthopédique, médecin généraliste, sage-femme…). Pour les passages chez les auxiliaires médicaux tels les masseurs-kinésithérapeutes, les infirmières, orthoptistes…, ce taux de remboursement est valorisé à 60%
Pour mieux comprendre cette histoire de remboursement, prenons cet exemple : on estime à 25 euros une consultation chez un médecin généraliste. Il a été mentionné ci-haut que l’assurance maladie couvre 70% du montant fixé par ce dernier. Ainsi, nous avons la somme de 17,5 euros de la part de cette institution. Si les honoraires des auxiliaires médicaux s’évaluent à 16,13 euros, pour un taux de 60%, le remboursement se chiffre à 9,68 euros.
Pour le premier cas, celui d’une consultation chez le chirurgien orthopédique, le patient est tenu de participer à hauteur de 1 euro. Le reste, c’est-à-dire les 6,5 euros, sera pris en charge par une mutuelle de votre choix. Pour le cas d’une consultation chez un auxiliaire médical, vous aurez à payer une franchise médicale de 50 centimes. Donc, si on soustrait cette somme aux 16,13 euros, il reste 5,95 euros à la charge de votre mutuelle.
Les remboursements de la sécurité sociale ne s’arrêtent pas là. Ils peuvent aller d’une analyse et d’un examen en laboratoire, en passant par l’achat de médicaments, les frais d’hospitalisation ou autres frais médicaux liés à l’achat d’appareillage et de prothèse. En ce qui concerne les questions d’appareillage et les actes en orthopédie, le taux de remboursement s’élève à 60%. Pour les grands appareillages, la sécurité sociale remboursera à hauteur de 100%.
Ce que vous remboursera une mutuelle en cas de chirurgie orthopédique
En général, une mutuelle santé prévoit des taux de remboursement attrayant pour les consultations de chirurgien orthopédiste, les frais opératoires et ceux liés à l’hospitalisation. Ces taux, pouvant varier entre 200 et 400%, peuvent combler les restes qui ne peuvent pas être pris en charge par la sécurité sociale. Ils couvriront notamment les visites, les interventions chirurgicales, les majorations tarifaires des chirurgiens, les frais des anesthésistes…
Pour mieux illustrer ce genre de remboursement, nous allons prendre un acte chirurgical qu’est l’ablation d’une hernie discale. En moyenne, le prix de cette intervention est évalué à 1250 euros. Si l’on se base sur le taux de remboursement de l’assurance maladie expliqué ci-haut, la somme avancée par la sécurité sociale s’élève à 453 euros. Votre mutuelle aura donc à payer les 797 euros restants, le taux étant estimé à 300%.
Votre mutuelle santé ajoutera également d’autres taux alléchants pour les dépenses médicales de type prise en charge des imageries médicales (entre 200 et 500%) ou les frais de transport médicalisé (200%).
La réduction, voire l’annihilation, des lourds restes à la charge du patient est le principal objectif des mutuelles santé. Raison pour laquelle une mutuelle vous suggère des offres relatives aux soins de suite comme les soins de kinésithérapie. Jugés longs et onéreux, ces derniers restent même l’apanage de certaines mutuelles comme la mutuelle pour rééducation. 0n valorise son taux à 200%.
La mutuelle chirurgie spéciale orthopédie reste la plus adaptée pour ce qui est des appareillages orthopédiques et paramédicaux. Ils concernent entre autres les semelles, les chaussures, les béquilles, les attelles… Une paire de semelles orthopédiques, un accessoire nécessaire pour une personne ayant été opéré suite à une arthrose du genou, s’achète en moyenne à 230 euros. Si l’on tient compte des 60% de remboursement, votre mutuelle est obligée de payer les quelques 200 euros restants.
Sachez par ailleurs qu’une mutuelle a la possibilité de rembourser jusqu’à hauteur de 190 euros par jour dans le cadre d’une mise à disposition de confort d’un patient dans une période postopératoire. Cela favorisera son accès à une chambre particulière incluant un post téléviseur, un lit pour son accompagnant, du WiFi… Certaines garanties peuvent assurer un paiement des frais de séance de médecine douce comme l’acupuncture.
Thomas Le Carrou suggère au patient de bien étudier toutes les garanties offertes par votre mutuelle afin de dresser un devis personnalisé. Cette étape est d’une importance capitale avant d’entamer une quelconque intervention chirurgicale ou un traitement orthopédique.
Ce que Thomas le Carrou recommande pour les seniors
Pour les personnes âgées, surtout celles qui ont atteint l’âge de 60 ans et plus, trouver la mutuelle santé adéquate est un must. Étant très vulnérables, celles-ci méritent une attention particulière d’après le spécialiste en chirurgie orthopédique Thomas Le Carrou.
Effectivement, après avoir atteint le troisième âge, un individu s’expose souvent à des affections comme l’ostéoporose, l’arthrose, le rhumatisme, la perte de masse musculaire ou sarcopénie… Celles-ci le privent de leur autonomie de manière progressive. On dénombre à l’heure actuelle plus de 60000 cas de fracture du col du fémur ou des vertèbres sur une année chez les personnes âgées.
Ce qui élève le choix d’une bonne mutuelle santé au rang de priorités de priorités pour les seniors. Tabler sur des offres de remboursement incluant le remboursement de la chirurgie d’urgence, de la prise en charge personnalisée de la douleur, de l’approche de rééducation interdisciplinaire… serait une bonne alternative.
À noter par ailleurs que les interventions pour une personne âgée s’avèrent compliquées. Le traitement d’un cas d’urgence ne sera plus le même pour celle-ci : un transfert rapide en service de gériatrie pourrait être plus couteux quand une affection se présente. La question de rééducation est aussi cruciale et pourra mobiliser différents spécialistes dans le but de rendre ses membres de nouveau fonctionnels.
Au même chirurgien de soutenir l’appropriation d’attitudes plutôt prévoyantes en raison de la fragilité du patient, car, progressivement, l’âge nous prive de bon nombre de nos facultés au niveau des articulations et des os.
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